Имя____________________________________________________________

Имя партнера___________________________________________________

Дата___________________________________________________________

Имя доктора или акушерки________________________________________

Где собираетесь рожать (если это роддом или больница, название и адрес)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

ПОСЕТИТЕЛИ И ПРЕДПОЧТЕНИЯ

Я бы хотела, чтобы следующие люди присутствовали при родах:

Партнер__________________________________________________________

Подруга (друзья)___________________________________________________

Родственник(и)____________________________________________________

Доула___________________________________________________________

Ребенок (дети)____________________________________________________

Я бы хотела взять с собой музыкальный плеер: да/нет

Я бы хотела, чтобы свет был приглушенным: да/нет

Я бы хотела быть в собственной одежде во время схваток и родов: да/нет

Мы бы хотели делать фотографии и/или снимать на видео роды: да/нет

РОДЫ

Я бы хотела носить контактные линзы во время схваток и родов при условии, что мне не потребуется кесарево: да/нет

Я бы хотела иметь возможность вернуться домой, вплоть до начала активных родов: да/нет

Я предпочитаю, чтобы мой партнер оставался со мной все время: да/нет

Я бы хотела, чтобы присутствовали только мой врач, сестра-акушерка и мои личные посетители (то есть не персонал больницы и не студенты): да/нет

Я бы хотела поесть в перерывах между схватками: да/нет

Я бы хотела пополнять запас воды в организме, просто потребляя чистую и безопасную жидкость, а не внутривенными вливаниями: да/нет

Я бы хотела свободно передвигаться в промежутках между схватками: да/нет

Пока с ребенком все в порядке, я бы предпочла периодические обследова­ния, а не постоянный электронный мониторинг плода: да/нет

Пока со мной и ребенком все в порядке, я бы хотела, чтобы роды проходили без стимуляции и в естественном темпе: да/нет

ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЕ

Я бы предпочла следующий вид обезболивающих процедур:

Акупрессуру_____________________ Самогипноз_______________

Ванна/душ______________________Массаж___________________

Я заинтересована в применении медикаментозного обезболивающего только в случае прямого требования с моей стороны — я не хочу, чтобы мне это предла­гал персонал: да/нет

Если я предпочту медикаментозное обезболивающее, это будет:

Местная анестезия (эпидуральный наркоз)

Системные (общего характера) обезболивающие

ВАГИНАЛЬНЫЕ РОДЫ

Если возможно, я бы предпочла:

Родильный табурет____                             Опорную конструкцию

Родильный мяч____                                   Родильный бассейн/ванну

Родильное кресло____                               Друго

Надувное кресло «боб»____                       

Я бы хотела взять с собой из дома следующее оборудование для родов:

Родильный табурет____                              Родильный бассейн/ванна __

Надувное кресло «боб»____                       Друго

Когда придет время потуг, я хотела бы:

Делать это инстинктивно____

Следовать инструкциям____

Я хотела бы попробовать следующие положения для потуг и родов:

Полулежа____                                              На четвереньках____

На боку____                                                 Любое, которое покажется мне удобным____

На корточках____                                         

Пока я и ребенок не испытываем проблем, я бы хотела, чтобы этап потуг длился без искусственных временных ограничений: да/нет

Я бы хотела наблюдать за родами, используя зеркало: да/нет

Я предпочла бы не делать эпизиотомию (хирургическое рассечение промежно­сти) даже при риске разрывов: да/нет

Мой партнер хотел бы помочь «поймать» нашего ребенка: да/нет

Я бы хотела, чтобы ребенка положили мне на живот или на грудь сразу после его рождения: да/нет

Я бы хотела принять ребенка немедленно после рождения, отложив на потом любые не срочные обследования и другие процедуры: да/нет

Я бы хотела начать кормить грудью как можно скорее: да/нет

Я бы хотела подождать, пока пуповина не прекратит пульсировать, перед тем как ее перевяжут и перережут: да/нет

Я хочу избежать стандартного введения питоцина после того, как отойдет пла­цента: да/нет

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Я бы хотела, чтобы мой партнер присутствовал все время при операции: да/нет

Я хотела бы, чтобы заслоняющий экран был чуть-чуть опущен, чтобы я видела, как появляется ребенок: да/нет

После того как ребенка оботрут (и если у него нет проблем со здоровьем), я бы хотела, чтобы его передали моему партнеру и он держал ребенка рядом со мной в операционной: да/нет

Я бы хотела кормить грудью своего ребенка в восстановительной палате: да/нет

ПОСЛЕ РОДОВ

Я бы хотела провести со своим ребенком как можно больше времени после родов перед тем, как его унесут на обследование и процедуры: да/нет

Я бы хотела, чтобы все процедуры с новорожденным проводились в моем при­сутствии: да/нет

Я бы хотела одиночную палату: да/нет

Я бы хотела, чтобы партнеру было тут же предоставлено спальное место: да/нет

Я планирую:

Кормить только грудью

Кормить только искусственным питанием

Сочетать кормление грудью и искусственное вскармливание

Моему ребенку можно предложить:

Искусственное питание

Подслащенную воду

Соску

Я бы предпочла, чтобы ребенку ничего не давали

Я бы хотела кормить ребенка:

По его потребности

По расписанию

Я бы хотела:

Круглые сутки оставаться с ребенком

Хотела, чтобы он был со мной, только когда я бодрствую

Чтобы ребенка приносили только на кормление грудью

Я приму решение позже, в зависимости от того, как буду себя чувствовать

Если ребенок мальчик

Я бы хотела, чтобы ему в больнице сделали обрезание

Я бы хотела, чтобы ему сделали обрезание под обезболивающим

Я бы хотела, чтобы ему сделали обрезание позже

Я не хочу, чтобы ему делали обрезание

Я бы хотела, чтобы мой старший ребенок (дети) были допущены ко мне и могли познакомиться с новорожденным как можно раньше: да/нет

Я намереваюсь выписаться из больницы как можно скорее: да/нет