Имя____________________________________________________________
Имя партнера___________________________________________________
Дата___________________________________________________________
Имя доктора или акушерки________________________________________
Где собираетесь рожать (если это роддом или больница, название и адрес)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
ПОСЕТИТЕЛИ И ПРЕДПОЧТЕНИЯ
Я бы хотела, чтобы следующие люди присутствовали при родах:
Партнер__________________________________________________________
Подруга (друзья)___________________________________________________
Родственник(и)____________________________________________________
Доула___________________________________________________________
Ребенок (дети)____________________________________________________
Я бы хотела взять с собой музыкальный плеер: да/нет
Я бы хотела, чтобы свет был приглушенным: да/нет
Я бы хотела быть в собственной одежде во время схваток и родов: да/нет
Мы бы хотели делать фотографии и/или снимать на видео роды: да/нет
РОДЫ
Я бы хотела носить контактные линзы во время схваток и родов при условии, что мне не потребуется кесарево: да/нет
Я бы хотела иметь возможность вернуться домой, вплоть до начала активных родов: да/нет
Я предпочитаю, чтобы мой партнер оставался со мной все время: да/нет
Я бы хотела, чтобы присутствовали только мой врач, сестра-акушерка и мои личные посетители (то есть не персонал больницы и не студенты): да/нет
Я бы хотела поесть в перерывах между схватками: да/нет
Я бы хотела пополнять запас воды в организме, просто потребляя чистую и безопасную жидкость, а не внутривенными вливаниями: да/нет
Я бы хотела свободно передвигаться в промежутках между схватками: да/нет
Пока с ребенком все в порядке, я бы предпочла периодические обследования, а не постоянный электронный мониторинг плода: да/нет
Пока со мной и ребенком все в порядке, я бы хотела, чтобы роды проходили без стимуляции и в естественном темпе: да/нет
ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЕ
Я бы предпочла следующий вид обезболивающих процедур:
Акупрессуру_____________________ Самогипноз_______________
Ванна/душ______________________Массаж___________________
Я заинтересована в применении медикаментозного обезболивающего только в случае прямого требования с моей стороны — я не хочу, чтобы мне это предлагал персонал: да/нет
Если я предпочту медикаментозное обезболивающее, это будет:
Местная анестезия (эпидуральный наркоз)
Системные (общего характера) обезболивающие
ВАГИНАЛЬНЫЕ РОДЫ
Если возможно, я бы предпочла:
Родильный табурет____ Опорную конструкцию
Родильный мяч____ Родильный бассейн/ванну
Родильное кресло____ Друго
Надувное кресло «боб»____
Я бы хотела взять с собой из дома следующее оборудование для родов:
Родильный табурет____ Родильный бассейн/ванна __
Надувное кресло «боб»____ Друго
Когда придет время потуг, я хотела бы:
Делать это инстинктивно____
Следовать инструкциям____
Я хотела бы попробовать следующие положения для потуг и родов:
Полулежа____ На четвереньках____
На боку____ Любое, которое покажется мне удобным____
На корточках____
Пока я и ребенок не испытываем проблем, я бы хотела, чтобы этап потуг длился без искусственных временных ограничений: да/нет
Я бы хотела наблюдать за родами, используя зеркало: да/нет
Я предпочла бы не делать эпизиотомию (хирургическое рассечение промежности) даже при риске разрывов: да/нет
Мой партнер хотел бы помочь «поймать» нашего ребенка: да/нет
Я бы хотела, чтобы ребенка положили мне на живот или на грудь сразу после его рождения: да/нет
Я бы хотела принять ребенка немедленно после рождения, отложив на потом любые не срочные обследования и другие процедуры: да/нет
Я бы хотела начать кормить грудью как можно скорее: да/нет
Я бы хотела подождать, пока пуповина не прекратит пульсировать, перед тем как ее перевяжут и перережут: да/нет
Я хочу избежать стандартного введения питоцина после того, как отойдет плацента: да/нет
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Я бы хотела, чтобы мой партнер присутствовал все время при операции: да/нет
Я хотела бы, чтобы заслоняющий экран был чуть-чуть опущен, чтобы я видела, как появляется ребенок: да/нет
После того как ребенка оботрут (и если у него нет проблем со здоровьем), я бы хотела, чтобы его передали моему партнеру и он держал ребенка рядом со мной в операционной: да/нет
Я бы хотела кормить грудью своего ребенка в восстановительной палате: да/нет
ПОСЛЕ РОДОВ
Я бы хотела провести со своим ребенком как можно больше времени после родов перед тем, как его унесут на обследование и процедуры: да/нет
Я бы хотела, чтобы все процедуры с новорожденным проводились в моем присутствии: да/нет
Я бы хотела одиночную палату: да/нет
Я бы хотела, чтобы партнеру было тут же предоставлено спальное место: да/нет
Я планирую:
Кормить только грудью
Кормить только искусственным питанием
Сочетать кормление грудью и искусственное вскармливание
Моему ребенку можно предложить:
Искусственное питание
Подслащенную воду
Соску
Я бы предпочла, чтобы ребенку ничего не давали
Я бы хотела кормить ребенка:
По его потребности
По расписанию
Я бы хотела:
Круглые сутки оставаться с ребенком
Хотела, чтобы он был со мной, только когда я бодрствую
Чтобы ребенка приносили только на кормление грудью
Я приму решение позже, в зависимости от того, как буду себя чувствовать
Если ребенок мальчик
Я бы хотела, чтобы ему в больнице сделали обрезание
Я бы хотела, чтобы ему сделали обрезание под обезболивающим
Я бы хотела, чтобы ему сделали обрезание позже
Я не хочу, чтобы ему делали обрезание
Я бы хотела, чтобы мой старший ребенок (дети) были допущены ко мне и могли познакомиться с новорожденным как можно раньше: да/нет
Я намереваюсь выписаться из больницы как можно скорее: да/нет